Endometriozis

Tanım:

Uterus iç tabakası olan endometriumun, uterus dışında bulunması ve buna bağlı gelişen klinik tablodur. Endometriozis odakları abdominal boşlukta sıklıkla overler, tuba ve ligaman yapılarında, uterus dış ve pelvis iç yüzeyinde görülür. Nadiren de olsa bağırsaklarda, anal kanalda, mesanede, vajinada, servikste ve dış üreme organları üzerinde hatta geçirilmiş batın ameliyatlarının skarlarında da görülebilir.

Odaklar, normal yerleşimlerinin dışında olmasına rağmen normal bir doku tipi içerirler. ve menstrüel siklusu yöneten hormonlara yanıt verirler. Siklusun proliferasyon fazında östrojen hakimiyetinde patolojik olan bu odaklar da prolifere olurken progesteron çekilmesi ile gelişen endometrium dökülmesi, uterusta regl kanaması ile vücudu terk ederken, patolojik olan bu odaklarda vücudu terk etme imkanı yoktur. Bu nedenle kendi içine kanama ve bu odaklardan dökülen dokunun ve kanın çevre dokuları etkilemesi, tekrarlayan enflamasyon zemini ve gelişen bağ dokusu yapışıklıkları endometriozisin bilinen sonuçlarıdır. (1,2)

Uterusun Perfüzyonu:

Uterusun kanlanması internal iliak arterden dallanan ve üreteri çaprazlayarak uterusa ulaşan uterin arter ile sağlanır. Arterin ana dalı uterusun dış kenarından yukarıya doğru ilerlerken uterusa dallar verir. Uterin arter, üstte ovariyen arterle anastomoz oluşturur. Altta ise vajinal arterle birleşen bir dal verir. Uterusun ven sistemini arterlere eşlik eden uterin ve ovariyen venler oluşturu. (3,4,5)

Pelvik Organların İnnervasyonu:

Pelvisin sinirleri: Pelvis ve pelvik taban vejetatif sinir sisteminin sempatik ve parasempatik yanı sıra somatik (motor ve duyu) sinir sistemi tarafından innerve edilir. Anatomik olarak spinal kordun torakolumbar ve sakral segmentlerinden ikili olarak çıkan spinal sinirler bu inervasyonu sağlar. (3,4,5)

Vejetatif sinirler: N. Splanchnici pelvici pelviste otonom sinir sisteminin parasempatik kısmını oluşturur. S 2–4 sakral sinirlerin içinde preganglioner lif olarak bulunurlar ve bu preganglioner lifler pleksus hipogastrikus inferiorda yer alan ganglionlarda sinaps yaparlar.

Pleksus Hipogastricus superior: L3-L4 sempatik ganglionlardan çıkan dallar ile oluşur. Sempatik, sakral parasempatik ve somatik afferent lifleri içerir. Pleksus hipogastrikus superior aşağıda sağ ve sol hipogastrik sinirleri oluşrurmak üzere ikiye ayrılır. Bu sinirler inferior hipogastrik pleksusa katılırlar.

İnferior hipogastrik pleksus: N.Hipogastrikus (sempatik) ve n.Splanchnic (parasempatik) tarafından oluşmuştur. İnferior hipogastrik pleksus rektum, mesane ve vaginanın her iki yanında yer alır. Pelvisin major nöronal entegrasyon merkezi olarak kabul edilir.

Somatik inervasyon: pelvisin somatik efferent ve afferent inervasyonu genellikle sakral sinir kökleri (S2–4) ve onun bağlantılarını alacak şeklinde oluşur. Sakral pleksusun dalı olan n.pudendalis eksternal genitallerin bir kısmı da dahil olmak üzere perine derisinin somatik duyu dalları ve perineum kaslarının motor dallarını verir. Anatomik çalışmalar pudendal, pelvik ve hipogastrik sinirlerin duyusal liflerinin dişi pelvik organlarını innerve ettiğini göstermiştir.

Genital organların innervasyonu: Genital organlar pelvik sinir, hipogastrik sinir, paravertebral sempatik zincirden oluşan otonom sinir sisteminin parasempatik ve sempatik dalları ile somatik sinirler (pelvik splanknik dallardan ve sakral pleksustan köken alan pudendal sinir) tarafından inerve edilirler. Sinirler ya beyin ve spinal korttan, motor, sekretuar ve vasküler fonksiyonları kontrol etmek için sinyal taşıyan efferent sinirlerdir ya da genelikle özelleşmiş sinir uçlarından duyuyu düzenleyen afferent sinirlerdir. Cinsel fonksiyon ile ilişkili duyusal uyarıları pudendal, pelvik ve hipogastrik afferentler ile taşınır. Pudendal sinir eksternal genital organlar ve perigenital bölgeden, pelvik ve hipogastrik sinir ise internal pelvik organlardan duyusal stimulusları taşır. Pudendal sinir perine, klitoris ve üretranın duyusal innervasyonunu sağlar. Pelvik sinirin duyusal lifleri vajen, serviks, uterus korpusu en yoğun olarak da posterior forniksi innerve eder. (3,4,5,6)

Endometriozin Klinik Belirtiler:

Bazı endometriozisli kadınlarda hiçbir belirti olmayabilirken en sık görülen belirtisi premenstrüel dönemde başlayan, regl dönemi ve sonrasında devam eden şiddetli ağrı, disparoni, infertilite ve menorajidir. Bu ortak kliniğin yanı sıra sık görülen yandaş şikayetler; artmış ve ağrılı bağırsak motilitesi, lomber bölgede sırta da yayılan ağrı, regl döneminde belirgin konstipasyon ya da diyare ve benzeri bağırsak disfonksiyonları ve yorgunluk halidir.

Ağrının şiddeti endometriozis odaklarının yaygınlık derecesi ile doğru orantılı değildir. Çok küçük endometriozis odaklarından prostaglandin üretimi daha çoktur, bu durum daha çok ağrının ve dahi belirgin belirtilerin olmasını açıklar. Yaşam kalitesini bozan endometrioziste infertilite görülme sıklığı ise % 30-40’tır. (7,8)

Risk Faktörleri

Endometriozis üreme çağı hastalığıdır ve en sık görülme yaşı 30-35 yaş aralığıdır. Menarş öncesi ya da postmenapozal dönemde başlamaz. Menoraji ve dismenoresi olan kadınlarda endometirozis sıklığı fazladır zayıf uzun boylu kadınlarda ve beyaz ırkta daha çok görülür.  Gebelik endometriozis görülme sıklığını azalttır, gebe kalmamışlarda endometriozis daha fazla görülür. Endometriozisin genetik özelliği yüksektir. Endometirozis hastalarının birinci derece akrabalarında sıklık % 7, ikinci derece akrabalarda % 3’tür. Beslenme bozukluğu, hareketsiz yaşam, stres kontrolünün olmaması, uyku bozukluğu gibi kötü yaşam şekli de görülme riskini arttıran faktörlerdir. (7,8)

Nedenler:

Modern tıp açısından pek çok hastalıkta olduğu gibi endometriozisin nedeni de tam olarak bilinmemektedir. Ancak konuya dair çok sayıda teori mevcut:

• Reflü teorisine göre mensturasyon kanının uterustan tüplere geçerek geriye doğru abdominal boşluğa akmasıdır. Bu şekilde karın duvarına taşınan endometrium hücreleri burada yerleşip büyüyebildiği öne sürülmektedir. Bütün kadınlarda az da olsa bu şekilde bir reflünün olduğu ancak immun sisteminde veya endokrin sisteminde disfonksiyon olan kadınlarda endometriozis geliştiği öne sürülmektedir.
• Bir başka teoriye göre, endometrial doku uterus içinden kan veya lenf  damarları aracılığıyla diğer bölgelere yayılmaktadır.
• Genetik teoride endometriozis genlerle taşınmakta veya endometriozise yatkınlık bulunmaktadır.
• Embriyo dönemi teorisi, embriyo döneminde meydana gelen doku artıklarının yetişkin dönemde endometriozise dönüşmesi veya ürogenital yapının atrofi olması beklenen kapasitesinin ileri yaşta yeniden aktive olmasını savunur.
• Cerrahi teori ise operasyon sırasında istemsiz oluşan endometrium dokusunun nakli ile oluşumu savunur. Batın operasyon skarlarında görülen endometriozisi bu teoriyi destekler niteliktedir.  

Buraya kadar olan neden teorileri modern tıbbın endometrtiozise bakışıdır. Tamamlayıcı tıp ve nöralterapi bakış açısına göre endometriozisin en temel sebebi hormonal disfonksiyon ve bozucu alandır. Hormonal disfonkisyona sebebiyet veren her türlü olumsuz risk faktörü endometriozisin sebebi olabilir. Bozucu alan olarak pelvis bölgesinde geçirilmiş olan her türlü cerrahi girişim (küretaj, doğum, enfeksiyon, rahim içi araç) ya da servikosakral bağlantı üzerinden etkileyebilecek olan ağız diş çene kaynaklı oluşumlar endometriozisin sebebi olabilir. (8,9,10,11,12,13,14,15,16,19)

Endometrioziste Tanı

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, hastasını muayene ederken endometriozis odaklarını eliyle hissedebilir veya muayene esnasındaki belirtiler endometriozis varlığını düşünebilirse de patolojik yerleşimli endometrium odaklarının gözle görülmesini sağlayan laparoskopi en kesin tanı yöntemidir. Tamamlayıcı tıp bakış açısı içerisinde tanıda kullanılan cihazlar (reviquant, vegatest) ile hormonal disfnks,yon varlığı, bozucu alanın tespiti ve bedenin iyileşmesinde önemli olan bağ dokusunu durumu  endometirozisin bütünsel tanısında yardımcı olmaktadır. (8,9,10,11)

Endometrioziste Modern Tıpta Tedavi:

Modern tıpta endometriozis için değişik tedavi yöntemleri kullanılmakla birlikte kesin bir tedavisi yoktur. Ağrı kesiciler genellikle endometrioziste görülen ağrılar için kullanılırlar. Hormonlarla tedavi yumurtlamanın mümkün olduğunca uzun bir süre durdurulmasını amaçlamaktadır. Hormonal tedavi; doğum kontrol hapları, progesteron ilaçları, testosteron türevleri (danozol), ve GnRH agonistlerini (gonadotropin salıcı hormon ilaçları) içermektedir. Tüm hormonal tedavilerde yan etkiler bazı kadınlar için sorun oluşturabilmektedir.

Laparoskopik ya da klasik yöntemle yapılan cerrahi ile endometriozis lezyonlarının çıkartılması veya yok edilmesi mümkündür ve belirtilerin hafiflemesi veya gebeliğin oluşması sağlanabilir. Buna rağmen diğer tedavilerde olduğu gibi hastalığın tekrarlama olasılığı sıktır. (5,8,9,10)

Endometriozisin tamamlayıcı tıp ve nöralterapi ile tedavisi:

Eğer endometriozisin sebebi bir hormonal disfonksiyon ise yapılacak olan hormonal aks terapisi (hipofiz, ggl çölyak, tiroid, pleksus uterovaginalis) tedavinin ilk adımıdır. Burada amaç tüm pelvis bölgesinin perfüzyonunu arttırmak ve innervasyonunu düzenlemektir. Lokal ve segmental tedavi ile pelvisteki olası tüm skar dokuların tedaviye dahil edilmesi de aynı bölgenin yine perfüzyon ve özellikle inervasyonu için önemlidir. Bozucu alan tedavisi bireysel olarak değerlendirilmesi ve regüle edilmesi tedavinin bir diğer parçasıdır. Servikosakral bağlantı içerisinde ağız içi, tonsil ve baş-boyun bölgesinin regülasyonu özellikle parasempatik gangliyonların enjeksiyonu beraberinde pelvisin parasempatikleri de (ggl impar ve sakral kanal) da tedavinin adımlarını oluşturur. Unutulmaması gereken önemli nokta her vakanın kendine özel olduğudur, detaylı anamnez, zaman bağlantılı hikaye ile terapinin planlanması nöralterapideki başarıyı ortaya çıkarır. (11,12,13,14,15,16,17,18,19)

Vaka: 38 yaşında hasta, evli, doğum yapmamış. İlk regl 14 yaş. Şiddetli dimenoresi var. Modern tıp tanısı endometriozis. Hormonal disfonksiyon tanısı ile 8 seans nöralterapi sonrası, endometrizosiz odaklarında anlamı gerileme olmamasına rağmen dismenore yakınması bitti.

Vaka: 46 yaşında, 2 doğum yapmış endometriozis tanılı hasta, doğum sonrası şiddetli karın ağrıları ve dismenoresi var. Yapılan şelasyon tedavisi ve hormonal aks tedaivisi ile karın ağrıları ve odaklar geriledi.

Vaka: 35 yaşında endometriozis tanısı olan hastanın karın ağrıları, dismenoresi ve baş ağrıları abortus sonrası başlamış. Bozucu alan ve hormonal disfonksiyon olarak değerlendirilen hastaya nöralterapi uygulandı. Bozucu alan tedavisi ve hormonal aks terapileri 12 seans sürdü. yakınmaları tamamen ortadan kalkan hasta 2 yıl sonra sağlıklı gebelik yaşadı.

*Referanslara yazarın kendisinden ulaşabilirsiniz. tijenacarkan@yahoo.com