İdrar Kaçırma (Üriner İnkontinans)
Mesane’nin Anatomisi
Üriner sistem, alt ve üst üriner sistem olarak sınıflandırıldığında; Mesane, sfinkterler ve üretra alt üriner sistemi oluşturur. Mesane detrüsör adı verilen düz kastan oluşur ve iki bölümü vardır:
1. Gövde: Mesanenin idrarı biriktiren esas kısmıdır.
2. Boyun: Gövdenin uzantısı olan, huni biçimli kısmıdır. Ürogenital üçgenin alt ve ön kısmından geçerek gövdeyi üretraya bağlar.
Mesane detrüsör kas lifleri mesane boyunca tüm yönlere dağılır ve kasılması mesanenin boşalması için esas adımdır. Kasıldığı zaman mesane içi basıncı 40-60 mmHg‘ya kadar artabilir. Mesane arka duvarında, mesane boynunun üst kısmında trigon denilen üçgen alan bulunur. Trigon’un iç yüzeyini döşeyen mukoza diğer mesane bölgelerindeki katlantılı mukozanın aksine, ince ve düz oluşu ile ayırt edilir. Trigon’un en alt tepesi arka üretraya açılır. Her üreter mesaneye açılmadan önce girdiği bölgede detrüsör kası içinde ve mukoza altında 1-2 cm oblik olarak ilerledikten sonra, trigon’un en üst köşelerinden mesaneye girerler. Mesane boynu 2-3 cm uzunluğunda ve duvarı bol miktarda elastik doku ile örülmüş detrusör kasından oluşur. Bu bölgedeki kas iç sfinkter adını alır. İç sfinkterin normal tonusu, mesane boynu ve arka üretrayı idrarsız tutar ve böylece mesanenin ana kısmında basınç kritik eşiğin üstüne çıkıncaya kadar mesanenin boşalmasını engeller. Üretra, arka üretranın arkasından mesane dış sfinkteri denilen bir kas tabakası içeren ürogenital diyaframı geçer. Mesane gövdesi ve boynundaki kasın tamamen düz kas olmasına karşın bu kas istemli çalışan iskelet kasıdır. İstemsiz kontrol mekanizmaları mesaneyi boşaltmaya teşebbüs ettiği zaman idrar yapılmasını bilinçli olarak engellemede kullanılır (1,10,13,19,24,25,26,27,28).
ALT ÜRİNER SİSTEM İNNERVASYONU
Somatik Sinir Sistemi
• Dış sfinkter
• Pelvik taban (zemin)
VSS (Otonom Sinir Sistemi)
• İç sfinkter
• Mesane
– Parasempatik ve Sempatik İnnervasyon
– Mesane düz kası ve üretra
ÜRİNER İNKONTİNANS (Üİ)
Mesane, vejetatif sinir sisteminin iki bölümünden gelen liflerle uyarılmaktadır. Mesanedeki ve üretradaki kaslarda meydana gelen enflamatuar veya travmatik değişiklikler ile sinir sistemindeki bazı hastalıklar, kısmi veya tam mesane işlev ve koordinasyon kayıplarına neden olabilir. Tüm bu değişiklikler kendilerini mesanenin idrar boşaltma işlevlerinde bozulmalar veya üriner inkontinans şeklinde gösterir.
Uluslararası İnkontinans Derneği (ICS) 2002 yılı bildiriminde üriner inkontinansı; Objektif olarak gösterilen ve sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan istem dışı idrar kaçırma durumudur.
Üriner inkontinansın bazı özellikleri;
• Kadınlarda erkeklere göre iki kez daha sık görülür.
• Prevalansı yaşla beraber artış gösterir.
• Kadınlardaki sıklığı değişik yayınlara göre %14 – 49 arasında değişmektedir.
• Toplumda yaşlı kadınların % 25-30’da; yaşlı erkeklerin % 10-15’de
• Yatalak, bakıma muhtaç ve demans hastalarının %50’de
• 50-54 yaşta ilk pikini yapar, 70’li yaşlara kadar plato çizdikten sonra keskin bir artış gösterir.
• Birinci basamak hekimlerinin sadece %32’si üriner inkontinans ile ilgili soru sorar.
• Hastaların %50-75’i doktoruna şikayetlerini asla anlatmaz.
• Üriner inkontinans vakalarının %80’i tedavi ile iyileşir ya da geriler (29).
Üriner İnkontinansı Kolaylaştıran Faktörler
Görülme sıklığı yaşla birlikte artsa da yaşlanmanın getirdiği doğal bir bulgu olarak kabul edilmemelidir. Görülme sıklığını arttıran diğer faktörler:
• İlerleyen yaş
• Cinsiyet (Kadın olmak)
• Çok sayıda çocuk doğurmak
• Irksal ve ailesel yatkınlık (bağ dokusu elastikiyetinin az oluşu)
• Menopoza girmek
• Sigara kullanmak
• Uzun süreli kabızlık şikayetlerinin olması
• Şişmanlık (obezite)
• Geçirilmiş jinekolojik cerrahi ameliyatlar
• Geçirilmiş rahim ameliyatları
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Bazı ilaçlar (Diüretikler, Antikolinerjikler, Antihistaminikler, Antipsikotik ve antidepresanlar, Sedatif ve hipnotikler, Alkol, Narkotikler, α-adrenergik agonist/antagonistler, Kalsiyum kanal blokerleri) (1,10,13,18,20,24,25,27,29)
ÜRİNER İNKONTİNANSIN SEBEPLERİ
İnkontinans klinik olarak bakıldığında bir semptomdur. Altta yatan patolojik durum saptanarak duruma göre tedavi yapılmalıdır. Altta yatan olası patolojiler (10):
– İdrar yolu çıkımının zayıflığı
– Mesane içi basınç artışı
– İdrar tutucu mekanizmanın bozukluğu
– Kapasitesinin üzerinde biriken idrarın taşması
ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ
1- Stres İnkontinans %30-40
2- Urge (Sıkışma Tipi) İnkontinans %30
3- Mikst Tip İdrar Kaçırma %25-30
4- Overflow (Taşma Tip) %5-10
5- Fonksiyonel inkontinans %5-10
1-STRES İNKONTİNANS
Öksürme, hapşırma, ıkınma veya fiziksel egzersiz sırasında istemsiz idrar kaçırma problemidir. En sık görülen tiptir. (<75yaş) Karın içi basınç artışına bağlı olarak detrüsör kasının kasılması olmaksızın, üretradan istemsiz idrar kaçırma şeklinde tanımlanmaktadır. Stres inkontinansın en sık nedeni pelvis taban kaslarının zayıflığıdır.
2- URGE İNKONTİNANS
Aniden ortaya çıkan şiddetli idrar yapma hissi ile birlikte görülen idrar kaçırma tipidir. Görülme sıklığı %30’dur. >75 yaş üzeri inkontinansların en sık sebebidir. Sorun; Detrüsör hiperaktivite; Detrüsör instabilite; İrritabl mesane; Spastik mesane; Hiperaktif mesane’de olduğu gibi mesanenin aşırı aktif ve duyarlı olmasıdır. Modern tıpta genellikle idiopatik diye bahsedilir. Ancak; sık mesane enfeksiyonları, omurga travması, bel fıtığı, diyabet, nörolojik ve kas hastalıkları, tümör, felç, parkinson ve demansta sık görülmektedir (24,25,26).
3- MİKST TİP İDRAR KAÇIRMA
Stres inkontinans ve urge inkontinans’ın birlikte görüldüğü tiptir. Epidemiyolojik çalışmalarda üriner inkontinansın %48’ini SÜİ, %17’sini Uİ, %34’ünü MÜİ oluşturduğunu söylemektedir (1,25).
4-OVERFLOW İNKONTİNANS
M. detrusor kasılamaması sonucu mesanenin dolup aşırı gerilmesine, kapasitesinin üzerinde idrar birikmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Bu durumda mesanedeki idrar basıncı belli bir seviyeyi geçtiği zaman, idrar basıncının m. sphincter internum’u açması ile miksiyon kendiliğinden gerçekleşir (overflow inkontinans). İdrar yapma zorunluluğu hissetmeden küçük miktarda idrar kaçışı tipiktir. İdrar torbasının tam boşaltılamadığı hissi vardır (1,10,13,24,28).
5- FONKSİYONEL İNKONTİNANS
Psikolojik, kognitif veya fiziksel yetmezliği olan kişilerde hastanın hareket kısıtlılıklarına neden olan durumlar sonucunda görülen idrar kaçırma problemidir. Özellikle ileri yaşta görülür. Sorun alt üriner sistemi içermez (1,10).
TANI
1. Anamnez
• Fizik muayene: Mental durum, Mobilite, Sıvı yüklemesi, Abdominal muayene,
Nörolojik muayene, Pelvik ve Rektal muayene
2. Diagnostik testler
• Kan testi; calcium, glucose, BUN, Cr
• İdrar testi; Tam idrar testi, İdrar kültürü, 24 saatlik idrar,
• Ürodinamik testler; Sistometri, Üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, Sfinkter elektromyelografi, Video ürodinamik, Stress test (stres inkontinans için spesifikliği >90%), Postvoid rezidü ölçümü, Böbrek fonksiyon testleri
• Görüntüleme yöntemleri; Ultrasonografi, röntgen, endoskopi
TEDAVİ
1-Konservatif Tedavi
– Davranış tedavileri (Sıvı alımının kısıtlanması, Mesane uyarıcılarının azaltılması (kafein)
Diüretik kullanımı, Fiziksel bariyerlerin azaltılması (WC)
– Kegel egzersizleri (pelvik taban kaslarının egzersizi)
– Biofeedback terapi
– Manyetik innervasyon
– Elektriksel stimülasyon (FES)
2- İlaç tedavisi
– Östrojen tedavisi
– Antikolinerjikler
– Trisiklik AD’lar
– PG inhibitörleri
3- Cerrahi Tedavi ve Kateterizasyon
NÖRALTERAPİ VE BÜTÜNCÜL YAKLAŞIMI
“Nöralterapi” terim olarak nörovejetatif sistemi kullanarak işlev gören bir tedavi formunu ifade eder. Bedende oluşan uyarı değişimleri ve bilgi değişiklikleri nörovejetatif sistemde yer alır, aşırı uyarı enerjinin üretimini ve dağılımını engeller ve bozar. Nöralterapi bozulmuş dokuya enerji sağlayan veya enerji blokajlarını çözen bir tedavi yöntemidir (2,3,4,5,6,7,8,9,11,17,18,27).
Nöralterapi iki temel mekanizma ile çalışır. Birincisi rahatsızlığın uzandığı bölgeye yapılan lokal anestezik enjeksiyonu ve bu bölgenin omurilik ile olan bağlantısını esas alan; İkincisi ise, bozucu alanın ortadan kaldırılmasını esas alan mekanizmadır. Dirençli ve kronik üriner inkontinansın altında yatan neden sıklıkla bozucu alan olmaktadır. Onun için de bozucu alanın oluş şekli ve yarattığı klinik sorunların çok iyi bilinmesinde veya tekrardan hatırlanması gerekir. Bu konuda Nazlıkul Hocamızın Nöralterapi kitabı bir başyapıttır (2,7,14,17,18,19,20,22,23,27).
Öncelikle hastadan detaylı bir öykü alınarak bedensel ve psikolojik rol oynayan faktörler incelenir, daha sonra eğer gerekli görülürse birtakım laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin yardımı ile bir ön tanı oluşturulur. Çok dirençli hastalarda üroloji uzmanı ile yapılan konsültasyondan sonra bir tedavi planı oluşturulur (17).
Elimizdeki bütün tanısal metotlar ancak, hastanın şikâyetleri ve bulguları ile ilgili tüm vücudu ilgilendiren bütünsel bir yaklaşım ortaya koyar ve bu incelemeler doğru organ ve fonksiyonlara yönelik olarak yapılırsa bizi doğru teşhise götürebilir. Bu bütünsel yaklaşım, Hocamız Nazlıkul’un dediği gibi bir nöralterapist için “olmazsa olmaz” bir prensiptir (12,15,17,18,19,20,21).
Nöralterapi protokolünde lokal, segmental, genişletilmiş segmental, bozucu alanların eliminasyonu ve damar içi tedaviler şeklinde bir yaklaşım düzenlenir ve bedenin değişik yerlerine lokal anestezik maddeler enjekte edilir. Çünkü bütün nörovejetatif sistem fonksiyonları hormonal, hücresel ve sinirsel düzenleyici mekanizmaların aralarındaki ayarlamalar sonucu beden reaksiyonlarına katılımı ile ilişkilidir. Bu mekanizmaların sadece birinde oluşacak herhangi bir bozukluk bütün sistemin işlevsel düzensizliği ile sonuçlanır. Daha sade bir deyişle; hastalık yalnızca tek bir organı değil tüm bedeni etkiler (17,27).
