Merkezi Sinir Sistemi ve Kafa Çiftleri

MSS HASTALIKLARI VE KRANİAL SİNİR DİSFONKSİYONLARINA NÖRALTERAPİ YAKLAŞIMI VE TRİGEMİNAL NEVRALJİ – OLGU SUNUMU-

Sinir sistemi canlıların iç ve dış çevreyi algılamasına, bilgi toplamasına, bu bilgileri işlemesine yardımcı olan, vücuttaki sellüler ve ekstrasellüler matriks sayesinde sinyalleri her yere ileten, lokomotor ve viseral tüm sistemlerin fonksiyonlarını düzenleyen ana sistemdir. Sinir sisteminin görevleri impulsları algılama, algıları birleştirip, bütünleme ve fonksiyonu sağlamak ile başlar. Sinir sistemi hastalıklarında yapılan nörolojik klinik değerlendirmede lezyonun sinir sistemi içindeki yerini belirlemek ve lezyonu oluşturabilecek nedenler arasında ayırıcı tanıyı yapmak temel iki adımdır. Nöralterapi açısından önemli olan sadece lezyon değil, disfonksiyonun sinir sistemi içerisindeki yeri ve bağlantılarını kurmak, disfonksiyon merkezde mi, omurilikte mi, periferik sinirlerde mi, sinir-kas kavşağında mı, yoksa kasın kendisinde mi olduğunu belirlemek, kliniği oluşturan tabloyu bütün olarak görmek olduğu için, sinir sistemi anatomisini ve vejetatif sistem bağlantılarını çok iyi bilmek son derece önemlidir. Tamamlayıcı tıp ve Nöralterapi penceresinden tanı, bazı özel durumlar hariç görüntüleme yöntemlerinden önce muayene yöntemleri ile segmental tüm bağlantıları değerlendirerek, anamnez ile birlikte fonksiyonel-manuel fizik muayene ile yapılmalıdır. 

Sinir Sistemi Anatomisine Genel Bakış: Sinir sitemi, en basit şekliye merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistem olarak tanımlanır:

1-Merkezi Sinir Sistemi: Sinir sisteminin yönetici ve denetleyici kısmıdır. Beyin ve omurilik olarak iki bölüme ayrılır. Beyin, yüksek bilişsel işlevlerden (muhakeme, dikkat, lisan vb.) hareketi başlatma, planlama ve koordinasyonunu sağlama, dış dünyadan ve iç organlardan duysal uyarıları algılama ve yorumlamaya kadar çok sayıda fonksiyonun kontrol merkezidir. Beynin bölümleri, serebral hemisferler (frontal, temporal, pariyetal, oksipital loblar), subkortikal yapılar (talamus, bazal gangliyon), serebellum ve beyin sapı (orta beyin, pons, medulla) şeklindedir. Her yapı belirli bir işlevi yürütür ve ilgili disfonksiyonlar, bu işlevlerdeki patoloji için ipucu oluşturur. Tamamlayıcı tıbbın uzun zamandır iddia ettiği gibi, yeni klinik çalışmalar da bağırsakların beyin için ne kadar önemli olduğunu yeni yeni fark etmekte, bağırsakların ikinci beyin olduğunu kabul etmektedir.

2-Periferik Sinir Sistemi: Merkez ile perifer arasındaki bağlantı yapısıdır. Bu bağlantılar sayesinde vücut aynı amaç için uyumlu bir şekilde çalışır. Vücudun bir bütün olarak çalışıp hareket etmesinde somatik sistem (dış ortam­dan gelen uyarılar ile istemli çalışan yapıları inerve eden) ve viseral sistem (vücudun iç ortamından gelen uyarılar ile istemsiz çalışan yapıları inerve eden) rol oynar.

Periferik bir sinir saf (duysal, motor) ya da karışık tip olabilir. Periferden aldığı duyuları merkeze taşıyan sinirlere duysal (N.sensorialis), merkez aldığı komutları periferdeki effektör yapılara taşıyan sinirlere motor (somatomotor veya visseromotor), ortak olarak motor ve duysal liflerden oluşmuş sinirlere ise mikst tip sinir adı verilir. Motor ve duysal lifler, merkez ile perifer arasında aşağıda tanımlanan ilgili yolaklardan ileti sağlar:

Nöralterapi ve tamamlayıcı tıp yaklaşımında, modern tıbba göre ilaç tedavilerinin kür sağlayamadığı bu hastalık gruplarında yapılan en etkin yaklaşım bağ dokusunun şelasyonu ve sinir sisteminin regülasyonudur. Sinir sistemi ve liflerinin içinde seyrettiği ekstrasellüler alan ve bağ dokusunun ileti ve perfüzyonu ne kadar sağlıklı ise bedenin rejenerasyon yeteneği o kadar yüksektir. Şelasyon denilince bağ dokusunu yükleri ve özellikle her geçen gün zararı daha çok anlaşılan ağır metaller kast edilmektedir. Nöralterapi enjeksiyonları ile sağlanan segment ve üst segment uyarısında ilgili segmentteki tüm yapıların innervasyonunu takiben perfüzyonu ve lenfatik drenajı arttırmak ise bütün patolojilerde ortak olan perfüzyon, innervasyon ve drenaj bozukluğunun, regüle edilmesi, modern tıpta tedavisi yok gibi görünen motor yol hastalıklarına bir kapı açmaktadır.

Somatik Sistem:

Dış ortamdan gelen çeşitli uyaranları merkez sinir sistemine, bu değişikliklere karşı MSS’nin hazırladığı komutları ilgili yapılara (kaslar) taşıyan sinirler ve bunlarla ilgili reseptörler somatik sis­tem içinde ele alınır. Somatik sistem içinde beyine bağlanan 12 çift kranial sinir ile omuriliğe bağlanan 31 çift spinal sinir ve pleksuslar incelenir. Kranial sinirler, merkezden gelen duysal bilgiyi iletirken, periferik sinirler vücudun geri kalanından gelen duysal bilgiyi beyine omurilik yoluyla iletirler. Beynin motor çıktısı da aynı sinirlerin bir kısmı ile olur.

Kranial Sinirler (Nervi Craniales)

Beyinin değişik bölümlerine bağlanan 12 çift sinir, nervi craniales olarak adlandırılır. Bu sinirler, kafatası tabanındaki deliklerden geçerek kafatasının içine girerler veya kafatasından dışarı çıkarlar (kafatasını terk etmeyen CN VIII bir istisnadır) Adlandırılmaları fonksiyonel ve morfolojik özellikleri dikkate alınarak, numaralanmaları ise beyine bağlanış sırasına göre önden arkaya doğru yapılmıştır. On iki çift kranial sinirin, tipik kranial sinir niteliğinde olmayan ilk ikisi ön beyine, diğerleri ise beyin sapına bağlanır. Kafa çiftlerinin ilk dördü (1-4. KÇ) orta beyinde, 5-8. KÇ’leri ponsta ve 9-12. KÇ’leri medulladadır.

III-XII. kranial sinirlere ait motor ve duysal çekirdeklerinin de beyin sapında bulunması, bu beyin bölü­münün klinik önemini bir kat daha arttırmıştır.

Motor (efferent) lif taşıyan kranial sinirlerin orijini beyin sapındaki motor çekirdeklerdeki (Nuclei originis) nöronlardır. Bu çekirdekler, serebral korteks ve duyu organlarından gelen bilgilere bağlı olarak uyarılır. Nuclei originis’lerdeki nöronların aksonları motor karakterli kranial sinirleri oluştururlar. Motor (efferent) liflerin üç fonksiyonu vardır: l. İskelet kaslarını innerve ederler 2. 0tonomik ganglionlardaki nöronlarla sinaps yaparlar 3. Yutak kavsi mezenşiminden orijin alan yutak, gırtlak ve mimik kaslara (SVE) giderler.

Duysal (afferent) lif taşıyan kranial sinirlerin orijini, beyin sapı dışındaki duysal ganglionlarda (ggl. trigeminalis, ggl superius vb.) yer alan nöronlardır. Bu ganglionlardaki nöronların periferik uzantıları, kranial sinirler yolu ile çevreye, merkezi uzantıları ise ilgili kranial sinirlerin kökleri içinde, beyin sapındaki duysal çekirdeklere (Nuclei terminates) ulaşır.

CN I- N. Olfactorius. Beyin sapına hiçbir şekilde bağlanmayan tek kafa çiftidir. Koku almayı sağlar, burundan beyine koku bilgisini taşır. Temporal lopta olfaktor alana projekte olur. Lezyonunda anosmi olur. Bir hasta koku duygusunu kaybetmişse bunu en sık nedeni burun tıkanıklığıdır. Diğer anosmi nedenleri, yaşlanma, nörodejeneratif hastalıklar (Parkinson vb.) travma veya tümördür. Tümörler tek taraflı koku kaybı yapar.

CN II- N. Opticus. Görme işlemi için görsel bilgiyin gözlerden beyine iletir, görmeyi sağlar. Pupilla ışık refleksinin duysal parçasıdır. Diğer kafa çiftlerinin tersine görme yolaklarının anatomik olarak beyin sapı bağlantısı yoktur.  Projeksiyonu, talamusun genikulat çekirdeği, orta beyinde pretektal çekirdek, hipotalamus ve üst kollikulustur. Lezyonunda görme kusuru ve dilate pupil olur.

CN III- N. Oculomotorius. Dört ekstraoküler kası inerve eder: alt oblik, üst, alt ve mediyal rektus kasları ile gözleri hareket ettirir (lateral rektus-VI. ve üst oblik-IV dışındaki bütün kaslar), pupillaları parasempatik inervasyon ile daraltır, lenslerin uyumunu sağlar, levator palpebra inervasyonu ile üst göz kapaklarını kaldırır. Lezyonunda göz aşağı-dışarı kayar ve pupil dilatasyonu olur.

CN IV- N. Trochlearis. Üst oblik kasın innervasyonunu sağlayarak, gözü aşağı bastırır ve intorsyona getirir. Karşı tarafa projekte olan tek kafa çiftidir. Projeksiyonu orta beyindir. Lezyonunda aşağı bakış zaafı ve ekstorsyon (baş eğikliğine neden olabilir).

CN V- N. Trigeminus. Birçok işlevi vardır. Duysal: Yüzün duyusu (cilt, sinüsler, dil -tat değil duyu-), korneayı içerir. Diğer duyular, timpanik zarın bir kısmı ve meninkslerin bir kısmı. Motor: Çiğneme kaslarının inervasyonu ve tensor veli palatini kasını inervasyonu. N. Trigeminus, yüzden beyine bilgi taşıyan üç dalı vardır: Oftalmik, maksiller ve mandibuler. Beyin sapına yayılan ve üst omuriliğe uzanan spinal çekirdek dışında ponsta projekte olur. Lezyonunda azalmış yüz duyusu, kornea refleks kaybı ve çiğneme zaafiyeti görülür. Yüz bölgelerinden sadece birisine lokalize duyu kaybı , yüz ile trigeminal gangliyon arasında bir lezyon düşündürürken; yüzün bir tarafında tamamen duyu kaybı olması beyin ile trigeminal gangliyon arasındaki bir lezyonu/disfonksiyonu düşündürür.

CN VI- N. Abdusens. Gözün abduksiyonunu sağlayan lateral rektusa kasını inerve eder. Ponsta projekte olur. Lezyonunda gözde abduksiyon kısıtlılığı (ipsilateral) olur.

CN VII- N. Fasialis. Yüz kaslarını inerve eder, iç kulaktaki stapedius kasını inerve eder, dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu sağlar, submaksiler ve submandibüler bezler ile gözyaşı bezlerini inerve eder, iç ve dış kulak kısımlarından duyu alır. Lezyonunda aynı tarafta alın dahil olmak üzere bütün yüz kaslarının kuvvetsizliği, tat duyusunda azalma, kuru göz olur. Bunu biraz açıklayalım; Her motor korteksin alın alanı, hem kontralateral hem de ipsilateral VII. çekirdeğine projekte olur. Motor korteksin alt yüz alanı, sadece kontralateral VII. çekirdeğine projekte olur. Fasiyal sinir her iki taraf korteksten gelen bütün bilgiyi taşır. Bu surumda her iki taraftaki fasiyal sinir, kontralateral alın ve alt yüz yarısı kortikal girdilerine ek olarak alından ipsilateral kortikal girdiler alır. Fasiyal sinire beyin inervasyonu beynin her iki tarafından geldiği için tek taraflı kortikal lezyonlarda yüzün alt yarısındaki kasları etkiler, alın etkilenmez.  Alın her iki taraf facial nukleustan inervasyon alırken, yüz sadece aynı taraflı nukleustan inervasyon alır bu nedenle periferik fasyal paralizide hem alın hem de yanakta paralizi olurken santralde sadece yanakta paralizi görülür.

CN VIII- N. Vestibulokoklearis. İşitme ve dengeden sorumlu kafa çiftidir. Ponsta (bazı vestibüler çekirdekler ve medullaya uzanır) projekte olur. Lezyonunda işitme kaybı, tinnitus, denge bozuklukları, vertigo, nistagmus olur.

CN IX- N.Glossopharyngeus. Damak duyusu, yutma, dilin arka üçte bir tat duyusu, farinksin stilofaringeus kasına motor uyarı, parotis bezi uyarılması, karotis gövde ve karotis sinüs reseptörlerinden viseral duysal bilgiyi medulladaki solitariusa aktarmak, dış kulak yolu ve timpanik zardan gelen duyuyu almaktır. Medullaya projekte olur. Lezyonunda zayıf öğürme refleksi görülür.

CN X- N. Vagus. Kafatasından çıktıktan sonra dil kökü, farinks, larinks, trakea, özefagus, kalp ve akciğer gibi torasik organlar, mide, karaciğer, bağırsaklar gibi abdominal organlara dallar verir. Efferent lifleri parasempatik etki gösterir. Aort kavsinden duysal bilgiler taşır. Stilofaringeus kası ve tensor veli palatini dışındaki tüm larinks ve farinks kaslarının motor girdilerini sağlar; farinks, kulak ve timpanik zar duyusunu sağlar. Lezyonunda ses kısıklığı, yutmada güçlüğü, öğürtü refleksi kaybı olur. Ağzını açan bir hastaya “aaaa” demesi söylendiğinde uvulanın hareketi ile N. Vagusu değerlendirebiliriz; uvula bir tarafa kayıyor ise karşı taraf vagus lezyonu vardır.

CN XI- N. Accesorius. Sternokleidomastoid kası inerve ederek başı karşı tarafa çevirir, trapez inervasyonu ile omuzları kaldırır. Medullada projekte olur. Lezyonunda baş karşı tarafa çevrilemez ve omuz düşer. Bir hastaya bir dirence karşı omuzlarını kaldırmasını ve başını elinize karşı döndürmesini söylediğinizde, kuvvet ve simetriyi test ederken XI. siniri değerlendiririz. Bir tarafta alt motor nöron lezyonu varsa ipsilateral omuz düşme, omuz kaldırma zaafiyeti ve dirence karşı başı karşı tarafa çevirme zaafiyeti vardır.

CN XII- N.Hipoglossus. Dil dışarı çıkartan dil kasların (palatoglossus hariç) inerve eder. Medullada projekte olur. Lezyonunda dilin zaaf olan tarafa deviasyonu görülür.

Nöralterapi kranial sinirlere ulaşabilen bir enjeksiyon ve regülasyon yöntemi olması sebebi kranial sinir disfonksiyonlarında etkin tedavi yöntemidir. Kranial sinirlerin disfonksiyonuna ya da ileti bozukluğuna bağlı hastalıklar, enjeksiyonlar ile kranial sinirlerin çıkış yerlerine, anastomozlarına, gangliyonlara, traselerine ulaşabilmemiz sebebi ile nöralterapinin endikasyonlarını oluşturmaktadır. Örneğin; Fasyal paralizi, Trigeminal nevralji, Glossofarengeus nevraljisi, tinnitus, vertigo, Meniere, küme başağrıları, migren, sarı nokta, görme bozuklukları, tat kayıpları, koku kayıpları, yutma güçlüğü, servikal sendromlar, kalp ritm bozuklukları, lokal hiperhidrozis, uyku bozuklukları, depresyon ve nörodejeneratif hastalıklar vb.

Spinal Sinirler (Nervi Spinales)

Omuriliğin ön boynuzundaki nöronların aksonları ile spinal gangliondaki nöronlann periferik uzantıları, foramen intervertebrale hizasında birleşerek spinal sinir’i (N.spinalis) oluştururlar.

Spinal sinir karma bir sinirdir. Her bir omurilik segmentinden birer çift olmak üzere, toplam 31 çift spinal sinir çıkar: 8 çift nervi cervicales, 12 çift nervi thoracici, 5 çift nervi lumbales, 5 çift nervi sacrales, 1 çift nervus coccygeus. (13)

Spinal sinirler ile sempatik zincir ganglionları arasındaki bağlantı rami communicantes’ler ile sağlanır. Ramus alba ve ramus grisea olarak iki tip bağlayıcı dal vardır. Ramus alba, preganglioner sempatik liflerden yapılı olup spinal sinirin merkezi bölümüne bağlanır. Ramus grisea ise postganglioner sempatik lif demeti olup spinal sinirin periferik bölümüne bağlanır. Böylece spinal sinirin dağıldığı sahalardaki yapılara ulaşır. (13)

Bir periferik sinir (spinal + kranial), en dışta epineurium olarak adlandırılan bir bağ doku kılıfı ile sarılmıştır. İçinde perineurium kılıfı ile sarılı birçok sinir lifi demetleri (fasikulus) bulunur. Spinal sinir bu fasikuluslardan yapılmıştır. Fasikulusları da endoneurium ile sarılı sinir lifleri meydana getirir. Epineurium içinde, periferik siniri besleyen kan damarları ile lenf damarları bulunur. Bu yapıları hepsi bağ dokusu varyasyonlarıdır. Bu sebeple nörolojik ya da nörodejeneratif hastalıkların tedavilerinde, bağ dokusu şelasyonu önemlidir. Şelasyonda amaç bağ dokusunda biriken ağır metal ve atık ürünleri ortamdan uzaklaştırmak, sağlıklı fonksiyon için perfüzyonu ve inervasyonu sağlamaktır. Bu etki nöralterapi ile şelasyon kombinasyonu ile gerçekleşir. (10,11,12)

Spinal Sinirlerin Yapmış Olduğu Pleksuslar. Plexus cervicalis, Plexus brachialis, Plexus lumbalis, Plexus sacralis, Plexus pudendalis (13)

Serebellum ve Bazal Ganglion

Bu iki yapı hareketlerin koordinasyonu ile ilgilidir. Serebellum; Denge ve postür ile ilişkilidir. Hareketler gerçekleşirken, bunları denetlemek için spinoserebellar (omurilikte çapraz yapmadan seyreden) yollardan gelen geri bildirimleri kullanır ve bu hareketleri ayarlamak üzere, serebral kortekse (talamus yoluyla) çıktılar gönderir. Serebellar lezyonlarda, ataksi, disdiadokokinezi, intansiyonel tremor, dengesizlik, nistagmus ve/veya vertigo oluşturulabilir. Klinik ipsilateral ortaya çıkar. Serebellar işlev bozukluğu modern tıbba göre de toksin kaynaklı olabilir.  Kaudat, putamen, subtalamik çekirdek, nukleus accumbens, globus pallidus ve substansia nigra, bazal ganglionları oluşturur. Kortekste başlayıp biten bir döngünün parçalarıdır.  Bazal ganglion disfonksiyonları serebellar disfonksiyonun tersine kinetik halde istenmeyen hareketlere neden olur, uykuda kaybolur. Örnek: Parkinson, distoni, hemiballismus, kore vb.  Tüm kronik hastalıklarda ve kronik dirençli hastalıklarda bedenin beslenmesi, yaşam şekli, mezenterik bağ dokusu, vejetatif sinir sistemi ve bedenin temizlenmesini sağlayan detoks organları (karaciğer, bağırsaklar, böbrekler, lenf sistemi) birlikte değerlendirilmelidir. Sinir sisteminin adı tam konulamayan bir enflamatuar hastalığında hem bağırsakların mukozal immun sisteminin enflamasyonu, hem bağ dokusunun iletime izin verecek oranda şelasyonu tedavi sürecine alınmalıdır. Bu terapi süreçleri yapılırken ilk adımlardan bir tanesi de bedenin beslenmesini toksik halden çıkartmak gerekir.

Visseral Sistem:

İç organların çalışmalarını düzenleyen sistemdir. Vejetatif (otonom) sinir sistemi daha yaygın kullanılan tanımıdır. Sempatik, parasempatik ve enterik olmak üzere 3 temel bölümden oluşan bu sistem sayesinde, beslenme, solunum, boşaltım, kan dolaşı­mı, üreme ve adaptasyonel fonksiyonlar değişen çevre koşullarına rağmen düzenli bir şekilde gerçekleşirken, vücut iç ortamının belli sınırlardaki sabitliği (homeostasis) de korunur. Her yapı belirli bir işlevi yürütür ve bu işlevlerdeki disfonksiyon, diyagnoz için ipucu oluşturur.  Nöralterapi vejetatif sinir sistemini regüle eden bir tedavi yöntemidir. Nöraterapinin etkinliğini anlayabilmek için vejetatif sistemin, sinir sisteminin her basamağı arasındaki bağlantı sistemi olduğunu kavramak bu regülasyon tedavisinin nasıl etkin ve farklı bir yöntem olduğunu kavramamızın en önemli adımıdır. Bedenin tüm yapıları şekillenmiş bağ dokusudur. Bağ dokusunun innervasyonu serbest sinir sonlanmaları ile sağlanır. Sinir liflerinin kendilerinin inervasyonu da nervi nervosumlar ile. Keza bağ dokusunun perfüzyonu ve perfüzyonu sağlayan kapillerin innervasyonu da nervi vasorumlar ile sağlanır. Damar ve sinirlerin innervasyonunu sağlayan bu bağlantılar vejetatif sinir sisteminin kendisidir. Bağ dokusu ise tüm bu yapıların geliştiği ve içinde bulunan temel sistemdir. Nöralterapi yaklaşımı ile hastalıkların tedavisi denildiğinde hem vejetatif sistemin regülasyonu, hem bağ dokusunun perfüzyonu ve lenf dolaşımının regülasyonu sağlanmış olur. Bu regülatif sürece hastalıkların çeşit ve durumuna göre şelasyon tedavilerinin eklenmesi, kişinin beslenme gibi sisteme alımın düzenlenmesi de eklendiğinde modern tıbbın dirençli kaldığı durumlarda bile nöralterapi yaklaşımı ile nasıl katkı sunulduğunu açıklamaktadır.